再审申请人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址。

　　委托代理人(法定代理人)：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址，与原告关系(如果委托律师代理诉讼，不需写律师基本情况，只写：“委托代理人：姓名，某律师事务所律师”)。

　　再审被申请人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，文化程度，职业或职务，单位或住址。

　　再审申请人因　　　　　　　　　　　　　 一案，不服　　 人民法院　　号民事判决(裁定、调解书)，现依法申请再审。

　　请求事项：......

　　事实与理由：......

　　此致

　　×××人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　再审申请人：(签名或盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　

　　附：1、再审申请书副本______份（按被申请人数确定）

　　　　　2、一审判决书、二审判决书复印件各 份

　　　　　3、证据材料 份